Introduzione
Parlare di colloquio clinico ha implicazioni molto ampie con diverse chiavi di lettura, nella letteratura, infatti, il tema è affrontato in modi differenti, ad esempio molti per colloquio clinico intendono l’analisi del primo colloquio.
In effetti, il colloquio clinico dovrebbe dirci come colloquiare con il paziente per raggiungere i nostri fini terapeutici.
Come sappiamo la psicoterapia lavora sull’inconscio utilizzando la metacomunicazione come linguaggio preferenziale. Per definire il livello meta usiamo la definizione più semplice che esiste, quella semiologica del simbolo che lo descrive come “qualcosa che sta per qualcosa d’altro”. Quindi anche nel colloquio clinico non possiamo considerare solo il “qualcosa”, cioè i contenuti della comunicazione, quanto viene detto durante il colloquiare, ma anche quel “qualcos’altro” che è rappresentato da processi, dinamiche transferali, relazionali, ecc.: il livello meta appunto, la metapsicologia a cui si accede tramite la metacomunicazione. Nel colloquio clinico rientrano anche i linguaggi non verbali nonché tutto quanto viene fatto accadere dal terapeuta, compreso le interazioni legate agli strumenti che utilizzano alcuni approcci, vedi gli actings di bioenergetica, gli esercizi della gestalt, gli IO-ausiliari dello psicodramma, le libere associazioni della psicoanalisi; consegne che vengono date al paziente per stimolare degli accadimenti. Però l’aspetto più complesso lo si ritrova nel fatto che il colloquio modifica l’altro e se stessi, crea una interdiscorsività con poteri trasformazionali, e questa auspicata trasformazione deve andare in una direzione definita, cioè verso la guarigione.
Arriviamo quindi ad una definizione di colloquio clinico.
- Il colloquiare crea comunicazione.
- La comunicazione determina relazione.
- I contenuti della comunicazione vengono elaborati dall’altro e ritornano modificati sotto forma di feed-back che attiva a sua volta nuove risposte, e così via, anche a livello inconscio, con evidenti potenzialità trasformazionali.
- Ha finalità determinata: la guarigione.
- I contenuti della comunicazione necessitano di essere strutturalmente organizzati.
Alla luce di tutto ciò possiamo giungere alla seguente definizione: il colloquio clinico è una forma di comunicazione/relazione trasformazionale, funzionalmente strutturata.
In conclusione il colloquio clinico necessita dell’analisi del percorso terapeutico nei suoi aspetti processuali e metodologici. Per certi aspetti affonda le radici nella teoria della tecnica, ma la amplia.
In questo lavoro, analizzeremo tutto il percorso terapeutico dai primissimi momenti, cioè quando il paziente ha per la prima volta l’idea di rivolgersi ad un terapeuta, fino alla conclusione della terapia ed oltre.
Un percorso lungo e complesso che però osserveremo in rapida carrellata senza l’idea di essere esaustivi, data l’esiguità della sede.
Elementi costitutivi di un intervento clinico
Come abbiamo visto, il colloquio clinico è un tema così ampio che offre numerosi modi di essere trattato, molti focalizzano l’analisi solo sul primo colloquio, altri solo su aspetti molto concreti come l’organizzazione del setting, la disposizione degli arredi, la scelta dei tempi ed altri ancora su aspetti più complessi come il transfert, la relazionionalità, ecc.
Differenziamo quindi gli ambiti: quelli funzionali e quelli metapsicologici.
All’ambito funzionale, appartengono tutti gli aspetti strutturali ed all’ambito metapsicologico, quelli processuali.
Ambito funzionale: elementi strutturali
La fondazione
L’ambito funzionale del colloquio clinico riguarda quegli elementi che compongono la struttura della terapia. Come primo elemento abbiamo la fondazione dell’intervento terapeutico come istituzione, nel senso che un terapeuta, decide di fondare un setting, individuale o di gruppo.
L’atto costitutivo ha notevoli implicazioni solitamente poco esplorate.
Il terapeuta fonda in suo setting nel proprio studio? In un istituto? In un ente pubblico? Come lo promuove? Con un sistema di invianti? Con la pubblicità? E’ più noto lui o il suo ente?
Tutti elementi che colloquiano con il paziente, soprattutto nella fase originaria, quella di preelaborazione, la preistoria del suo percorso, prima della storia relazionale concreta.
L’atto costitutivo presuppone una fantasmatica di onnipotenza del terapeuta, “Sto fondando il luogo dove le persone risolvono i loro problemi” che dialoga con la fantasmatica di dipendenza dei pazienti, “ Sto cercando il luogo dove risolvere i miei problemi”. L’incontro di questi due fantasmi sarà molto influente sull’esito della terapia. E’ un vero e proprio contratto anticipatore stipulato tra due persone tra loro ignote, una sorta di modulo prestampato che le parti firmeranno alla fine della fase preliminare.
Il sistema normativo
Per sistema normativo intendiamo il complesso sistema spazio/temporale con tutto ciò che vi è contenuto; in altri termini il setting, che va dagli aspetti più concreti, come orari, arredi, alla relazionalità ed alla prossemica (vis-a-vis, lettino, scrivania ecc.), tutto quanto concerne la struttura, l’organizzazione materiale. E’ il vero contenitore della terapia, con grosse differenze tra setting individuale e di gruppo, il campo di battaglia dove il terapeuta può incontrare il paziente nei modi e nei termini che ritiene opportuno.
Il campo teorico
Il campo teorico, cioè l’impianto teorico di riferimento, determina miti e riti nei quali il paziente dovrà riconoscersi e con il tempo imparare a condividerne l’ideologia.
Questo elemento dovrà essere rigorosamente scevro da fini pedagogici, molto dannosi al processo di guarigione. Tali processi dovranno solo essere funzionali al senso di appartenenza che solidifica i processi transferali.
Ambito metapsicologico
L’ambito metapsicologico riguarda gli aspetti processuali dell’intervento: le dinamiche relazionali, transferiali e controtransferiali, le dinamiche di gruppo, le fantasmatiche, le identificazioni, le proiezioni, i processi di appagamento dei desideri infantili, i meccanismi di difesa ecc.
Percorso terapeutico
Nell’Analisi del colloquio clinico seguiremo un sentiero che attraversa l’intero percorso terapeutico, che parte dalla fase originaria, la preistoria dell’intervento, passa per la fase preliminare, prosegue con le sedute successive fino alla dimissione per concludere con la fase post terapica.
L’intero percorso sarà esaminato sia nei suoi aspetti funzionali che metapsichici, focalizzando l’attenzione sull’apporto dato dal dispositivo dello Psicodramma applicato alla psicoterapia di gruppo.
Fase originaria
La fase originaria corrisponde alla fondazione strutturale dell’intervento. Si chiama originaria perché si inscrive nell’origine della relazione, anticipa la relazione e rende gli attori solidali di un desiderio che li precede. Fase originaria come originario è il desiderio che anima l’immaginario della madre sul suo futuro bambino. Ciò determina una fantasmatica anticipatoria e che animerà la psiche del nascituro. Senza questo discorso anticipatore e senza l’assegnazione al figlio di ruoli familiari, mandati generazionali, fantasmi amorosi che precedono la nascita, non potremmo accedere all’ordine della psiche umana.
In questa fase il colloquio clinico consiste nella consapevolezza di questo campo relazionale originario, troppo spesso ignorato. Ciò ci fa capire come il transfert sia nato molto tempo prima dell’incontro. In una parte del mondo un terapeuta ha fondato il suo setting, in un altro punto un paziente sta iniziando una terapia con un transfert anticipatorio. Le due persone non si conoscono, e forse si conosceranno solo dopo anni, ma nel frattempo già è iniziato un campo transferale.
Fase preliminare
Il 1° incontro non è mai il primo colloquio, perché il terapeuta fa sempre un colloquio telefonico prima del 1° incontro.
Il primo filtro è dato dalla segretaria che raccoglie la telefonata, fissa un appuntamento provvisorio e chiede di essere richiamata per poi dargli la conferma all’appuntamento.
Iniziare un percorso terapeutico richiede un investimento emozionale notevole e se il cliente è talmente poco motivato da non fare lo sforzo di una seconda telefonata, è possibile che non verrà all’appuntamento, e qualora dovesse venire, difficilmente riuscirà a completare la terapia e abbandonerà subito o quasi il percorso intrapreso.
Porre qualche ostacolo stimola la motivazione all’impegno con se stessi attivando risorse.
Dopo la 2° telefonata nella quale la segretaria confermerà l’appuntamento (conferma della segretaria, non del paziente), il terapeuta richiama il paziente. E’ il primo contatto tra due individui che si incontreranno a livelli profondi. Il fantasma del terapeuta entra in contatto con la realtà, si sente la voce, il tono, le cadenze. Al paziente arrivano una mole di informazioni che si intrecciano con la mole di informazioni che arrivano al terapeuta. Il rapporto entra nel mondo del reale. La mole di informazioni muta l’immaginario che modifica la relazione.
(Se non c’è una segretaria, come spesso accade, il colloquio rimane impostato in maniera simile ma con modalità diverse, ad esempio se viene usato il cellulare per prendete appuntamenti, si può comunque fissare una data e farsi richiamare per la confermargliela).
Quando uandoQil terapeuta richiama il paziente, la motivazione ufficiale del colloquio telefonico è quella di avere qualche informazione sulla patologia, non per una prima anamnesi ma solo per definire l’ambito della propria competenza. L’obbiettivo reale è quello di rafforzare il transfert. Il primo colloquio telefonico non deve essere un vero colloquio, sarebbe dannoso in questa fase in cui ancora non sono stati attivati tutti gli strumenti di gestione del transfert. La motivazione reale è quella di uno stimolo motivazionale che contribuisca alla creazione di quegli strumenti che abbiamo appena citato, cioè il rafforzamento della relazione ed un certo numero di informazioni non verbali. La procedura può sembrare complessa, ma è efficace se eseguita con le giuste modalità; Attenzione ad esempio a non scivolare nella comunicazione di tipo seduttivo; il paziente assieme all’accoglienza percepirà un interesse che contrasta con le fantasmatiche contrattuali.
Il primo colloquio
Seguendo questa modalità il 1° incontro, sarà, di fatto, il 4° momento di contatto con il paziente, 2 volte con la segretaria e 2 con noi; in questo modo abbiamo stimolato la motivazione alla terapia con ripetute sollecitazioni che attivano il dialogo interno, il dialogo con il gruppo interno ed il dialogo con il terapeuta interno. Quando sarà con noi la prima volta è come se già ci conoscesse da tempo perché ha già parlato a lungo con noi nel suo immaginario, prima fantastico e poi reificato. In questa fase si sta scrivendo il contratto anticipatore della fase originaria, il modulo viene riempito.
La preelaborazione mobilita delle predisposizioni transferali reperibili in quelle fantasmatiche preliminari prima descritte.
L’accoglienza percepita fa scivolare il paziente verso l’affidamento che determina la presa in carico. In questo modo il primo incontro diventa una sorta di ratifica di quanto già predisposto nelle fasi precedenti.
Sul 1°incontro non mi dilungherò molto perché già ampiamente trattato in letteratura.
Aggiungo un appunto in particolare: il suo vero fine.
Ovviamente tutti sappiamo che ha finalità diagnostiche, conoscitive, ecc … ma il vero fine del 1° colloquio è fare il 2°. Qui ci si giocano tutte le proprie opportunità, se si realizza il 2°, ci sono buone possibilità che facciate anche il 3° e così via. Se il 1° non funziona, la terapia è finita, quindi anche anamnesi, diagnosi e quant’altro diventa inutili. La conduzione del 1° incontro dovrà essere interamente mirata a rafforzare il transfert.
La fase preliminare non finisce qui, si protrae per circa 3 o 4 incontri.
Gli intervalli di tempo tra una seduta e l’altra sono molto importanti, rappresentano il momento terapeutico più efficace in quanto danno al paziente la possibilità di far sedimentare ciò che gli è accaduto per riproporlo elaborato la settimana successiva, attivando il dialogo interno, primario fattore di guarigione. Le sedute fanno da stimolatori.
L’intera fase preliminare (anche di tipo diagnostico; in questo momento si può somministrare un test che oltre a dare ulteriori elementi diagnostici rafforza il terzo elemento strutturale, il campo teorico, dando il senso di appartenenza ad un mondo più ampio) è finalizzata alla costruzione degli elementi funzionali. Solo dopo aver solidamente predisposto gli aspetti strutturali dell’intervento il contenitore è pronto.
Alla fine di questo percorso della durata di circa un mese viene proposto un progetto terapeutico. Solo dopo che fondazione, sistema normativo e campo teorico sono stati predisposti si può iniziare la fase l’analisi processuale sistematica delle dinamiche, dei sistemi di relazione, ecc…
Il progetto viene proposto in questo momento perché è più probabile che venga accolto; nessuno firma un contratto in bianco e tutta la fase preliminare serve a scriverlo in tutte le sue clausole.
Successivi colloqui: ambito metacomunicativo e psicoterapia di gruppo
Per successivi colloqui intendiamo il “cuore” della terapia al di fuori di momenti particolari come la presa in carico, la dimissione, ecc… . In questa parte analizzeremo l’ambito metacomunicativo. Il percorso terapeutico inizia sempre in un setting individuale e, quando è possibile, si trasforma in terapia di gruppo.
Ciò che molto semplicemente caratterizza il gruppo è la presenza di altre persone. Questa presenza fa si che i fenomeni psichici non siano più privati ma condivisi. L’incontro plurisoggettivo mobilita due categorie psichiche, quella intrapsichica e quella intersoggettiva.
A livello intrapsichico determina una situazione destabilizzante: i processi proiettivi, identificatori, difensivi che venivano prima oggettualizzati attorno all’altro della coppia, (il terapeuta) devono ora essere ripartiti nella molteplicità del gruppo. I suoi meccanismi difensivi non sono più efficaci, le sollecitazioni arrivano da più parti e le risposte devono andare in più direzioni. La decomposizione psichica delle difese dell’IO, determina la slatentizzazione delle angosce primarie. Il gruppo è strutturalmente psicotizzante. Per questo bisogna fare molta attenzione diagnostica prima dell’inserimento di un paziente in un gruppo, ed esempio in presenza di sindrome borderline il contesto gruppale può essere pericolosamente destrutturante, per lui e per il gruppo.
L’indebolimento dei confini dell’IO crea con-fusione tra l’Io e l’Altro spingendo verso fenomeni psichici condivisi. La debolezza del proprio confine muove verso la nascita di un confine condiviso rappresentato dal gruppo. Il proprio IO si allarga al gruppo, ad un IO gruppale.
E’ questo il fenomeno dell’“appartenenza”, un elemento solidificante a forte valenza terapeutica, che il colloquio clinico deve facilitare il più possibile.
La dinamica transferale viene completamente modificata. Gli analisti hanno investito il gruppo nell’atto originario di fondazione trasmettendone un forte valore. In funzione di ciò i partecipanti investono a loro volta il gruppo. Non potendo investire il terapeuta perché non più tutto per sé, investono il suo oggetto d’amore.
Il gruppo, nella relazione transizionale è in posizione laterale. La relazione oggettuale non è più diretta ma mediata del gruppo. Questa dimensione gruppale determina una modifica transferale e controtransferale. Vi è una specie di campo intermedio che J.P.Valabrega chiama “il trasferito” una sorta di intercampo tra transfert e controtransfert che verrà lavorato in gruppo.
Nel colloquio clinico il terapeuta non dialogherà più con il paziente, ma con il mediatore, il gruppo. Attraverso il gruppo arriverà al paziente. Ogni comunicazione, verbale e non, arriverà al membro con un’efficacia trasformazionale amplificata perché solleciterà tutti i processi legati al gruppo in quanto tale (area transsoggettiva), al sistema di relazioni dei pari (area intersoggettiva) ed al mondo interno profondo (area intrapsichica).
I vari membri, per poter reggere queste dinamiche transferali, devono assicurarsi che il gruppo sia forte al punto di supportarli, così viene messo alla prova mediante attacchi al leader. Questi, attraverso la gestione del colloquio clinico, deve dimostrare che l’insieme tiene, che l’attacco subito è senza conseguenze e che i membri possono esistere senza il timore di distruggere il setting.
L’apporto del dispositivo dello Psicodramma
Le principali caratteristiche del dispositivo sono:
L’azione, cioè la possibilità di agire dove le parole si fermano,
la drammatizzazione, il mettere in scena il mondo interno (figurabilità del preconscio),
la presenza del mediatore, (io ausiliario),
l’uso del gioco (semi-realtà),
l’intensità emozionale del rivissuto, il qui ed ora assume veste emozionale identica al lì ed allora, non è il vissuto di un ricordo ma il vissuto di allora che si vive di nuovo (ri-vissuto emozionale),
una serie di tecniche alcune delle quali illustrerò qui di seguito.
Le tecniche del dispositivo
La descrizione di un caso clinico può essere di chiarimento.
Inizio della seduta
Un membro del gruppo assume il ruolo di protagonista e prende la parola.
Il paziente inizia la seduta narrando i suoi contenuti: gli accadimenti quotidiani, i vissuti personali, le proprie considerazioni, ecc … in un libero fluire semantico che noi chiamiamo “l’emergente”.
Verbalizzazione dell’emergente
Davide parla di un evento che lo turba molto accadutogli alcuni giorni prima, che riguarda un problema che si ripete da molti anni. Si tratta di un diverbio avuto con il suo datore di lavoro, niente di eclatante ma comunque un episodio fastidioso. La sua reazione è stata di paura, una paura che prova con tutti coloro che alzano la voce, situazione che lo fa sentire vittima impotente.
Il terapeuta ascolta, osserva e riflette su resistenze, difese, dinamiche, processi che emergono della narrazione. Nella maggior parte delle terapie, tutto questo materiale viene rinviato al paziente interpretato o qursto aggior perte delle terapiecomunque rielaborato in qualche maniera, in linea con il proprio metodo. Con il dispositivo dello Psicodramma invece, questo materiale viene utilizzo per costruire la scena della rappresentazione drammatica.
Azione e drammatizzazione
Davide viene invitato a scegliere un compagno di gruppo come IO ausiliario che venga a rappresentare il ruolo di suo datore di lavoro. Chiama Marco. Inizia la rappresentazione. Appena Davide si trova di fronte Marco/datore di lavoro inizia a perdere forza, cresce in lui la paura, gli si legge in volto il senso d’impotenza che prova ed inizia ad avere un comportamento remissivo.
Con il passaggio alla drammatizzazione, il racconto di Davide assume un’atmosfera emozionale particolarmente pregnante. L’agire lega la rappresentazione all’affetto. Le parole diventano cariche di colore e ricche di senso, cioè delle “parole sensoriali” che sottostanno più all’intensità dell’immagine che alla spiegazione del pensiero.
Agire e parole sensoriali raddoppiano l’evocazione della figurazione mentre attraversano il corpo, come un’immagine in azione che attraversa la mente in mezzo ad un pensiero.
Io Ausiliario
Il mediatore in questo caso è interpretato da una persona reale che fa da “IO ausiliario”, (a volte può essere anche simbolico, interpretato da oggetti quali sedie vuote, cuscini ed altri materiali utili ad essere oggetto di proiezione). Il paziente, nel mediatore trova rappresentata una parte di sé e, nel relazionarsi e dialogare con lui, si relaziona e dialoga direttamente con se stesso. Il dispositivo dello Psicodramma consente al paziente, di colloquiare con quelle parti di sé rimosse, senza avere come interlocutore diretto il terapeuta. Il setting prende la forma di una scena drammatica concretamente agita.
Figurabilità
Le rappresentazioni psichiche, che nella fase iniziale della seduta hanno trovato un canale espressivo verbale e sono state narrate sotto forma di dialogo al terapeuta, vengono organizzate in rappresentazioni sceniche e drammatizzate (figurabilità del preconscio).
Certe esperienze traumatiche, con una terapia solo verbale, non potendo trovare contenitori di pensiero e significanti idonei alla costruzione delle rappresentazioni, rimarrebbero rimosse e quindi prive di espressione. Il gioco psicodrammatico consente un canale espressivo proprio dove la parola si ferma, fornendo uno spazio di figurazione a quei moti bloccati.
Gioco e semi-realtà
La rappresentazione viaggia a cavallo tra il reale ed il simbolico (semi-realtà). Quindi il metaforico assume un posto di rilievo. Come nel gioco ludico del bambino, il gioco psicodrammatico consente di vivere una realtà espressa come una non realtà … ma frattanto la si è espressa. “… E’ solo un gioco, non sono io …”. E’ un modo che consente di esprimere una parte di sé che non trova rappresentazioni perché vissuta come incompatibile con la propria integrità.
Rispetto al gioco psicodrammatico, il colloquio clinico, dal punto di vista funzionale, vede l’uso di tutti gli oggetti che possano servire allo scopo, come separé per dividere zone del proprio essere, sgabelli e materassi per rappresentare luoghi della memoria o dell’anima. Insomma tutto quanto agevoli il paziente ad immedesimarsi nel ruolo scelto. Dal punto di vista metapsicologico deve condurre a far emergere i rimossi già semi-elaborati in quanto attualizza delle dinamiche in-carnate, in-corporate nel profondo del soggetto. La scena interpretata mobilita il dire, il toccare, il recitare, quindi il corpo del paziente.
Una buona conduzione clinica di questo aspetto consente di ridurre le interpretazioni finali perché attualizzando i conflitti, questi emergono già semi-elaborati. Così, il lavoro del terapeuta diventa quasi un riassumere ciò che già è stato appena riscritto.spreo mentaliazione due ambiti:iti:
a quei moti bloccatipio idonei alla costruzione delle rappresentazioni
Ri-vissuto emozionale
In questo modo il mondo interno del paziente assume una forma plastica che si rivela innanzi al terapeuta nella sua realtà tridimensionale. La rappresentazione psichica diventa più incisiva ed evidenziata. Un’immagine che si forma nella mente del paziente, più forte di una foto, come un’opera teatrale. Una vera e propria realtà del qui ed ora agita dai vissuti ri-vissuti. L’evento traumatico drammatizzato e ri-vissuto in seduta ha uno spessore emotivo identico al vissuto originario. Chi lo sperimenta rimane sempre costernato innanzi al fatto che il qui ed ora non è simile al lì ed allora, ma identico (e noi sappiamo perché). Funzionalmente il colloquio clinico deve agevolare quest’operazione con l’ausilio di luci, con tono e volume della voce, con la creazione di atmosfere, con la divisione del setting (da un lato i pazienti nel ruolo di protagonisti e dall’altro i pazienti nel ruolo di spettatori ecc.) ed anche con altre tecniche come il doppiaggio, l’inversione di ruolo, il soliloquio.
Doppiaggio
Con il doppiaggio si da voce al non detto, o meglio al quasi detto. Spesso il protagonista è impegnato nel far emergere un vissuto difficile, ci gira attorno con difficoltà. A quel punto un compagno di gruppo si alza, interrompe l’azione e sostituisce il suo dire a quello dei protagonisti.
Inversione di ruolo
Questa tecnica consiste nel far esperire al paziente i vissuti del suo gruppo interno, delle persone che lo circondano e dei suoi altri significativi. Un vero e proprio mettersi nei panni dell’altro.
Vediamo come è stato applicato nel nostro caso clinico.
Chiedo al nostro Davide di fare un’inversione di ruolo.
Lui passa al posto di Marco a fare il datore di lavoro e Marco interpreta Davide.
Ora nei pani del datore di lavoro Davide dialoga con se stesso rappresentato da Marco.
A Marco è stato chiesto di riproporre Davide il più fedelmente possibile, sia ripetendo ciò che Davide aveva detto, ma anche riportando posture, intonazione di voce, ecc….
Davide, appena si immedesima nel nuovo ruolo lo vediamo cambiare espressione, si rassicura, scambia battute spavalde con Marco/se stesso.
Soliloquio
Chiedo al dottor datore di lavoro di fare un soliloquio.
Davide/datore di lavoro ci dice che sente quanto sia facile ottenere ciò che si vuole da una persona così spaventata e lui, (datore di lavoro) non si sente poi così cattivo come Davide lo descrive, ma solo stimolato ad approfittarne un po’ della posizione nella quale è stato messo. Insomma sente un senso di supremazia.
Il soliloquio è una tecnica finalizzata a dare parola alle intense emozioni che si stanno esperendo in quel momento, un dar voce alle emozioni in diretta. Non è una verbalizzazione che segue il pensiero logico cognitivo. Infatti, nella consegna viene sottolineato che bisogna verbalizzare solo le emozioni vissute ed il paziente viene interrotto se inizia a dare sue interpretazioni o spiegazioni dell’accaduto. Il fine non è quello di analizzare il suo emergente, ma di tradurre a parole un accadimento emotivo. Come quando una persona cara rimane un po’ attonita per un evento appena accaduto. Subito non lo disturbiamo nel suo disorientamento per farlo riprendere, e poi gli chiediamo: “ … che ti sta accadendo?” La consegna della tecnica dal soliloquio si da al paziente solo dopo che ha vissuto un’emozione inattesa ed è rimasto un po’ in silenzio in segno di elaborazione.
Libere associazioni
Facciamo tornare Davide e Marco ai loro ruoli originari.
Chiediamo a Davide di fare delle associazioni su questo evento appena drammatizzato ed esattamente se quel datore di lavoro gli ricorda qualcuno, se quelle emozioni che sta provando le ha già provate in passato. Davide associa il datore di lavoro a suo padre. Dice che glielo ricorda sia emotivamente che nei comportamenti.
Questa tecnica si chiama delle associazioni. Deriva da un’evoluzione della tecnica delle libere associazioni freudiane. L’ipotesi è che un vissuto così particolare, come il tema che Davide ci ha riportato, non può che essere un ri-vissuto di qualcosa di antico. Se ciò risulta vero, le associazioni ci riporteranno indietro alle origini del conflitto. Questa strada è possibile solo se ci si arriva per canali emozionali. Si esorta il paziente a fare delle associazioni legate soprattutto alle sensazioni, alle suggestioni emozionali, in modo quasi onirico, seguendo un percorso di pensiero non logico ma analogico.
Da ora Marco, l’IO ausiliario, interpreta il padre di Davide. Davide inizia a dialogare con il padre/Marco, quindi con se stesso, cioè con il suo padre interno. Si ritrova bambino a perdere forza innanzi al padre che lo sgrida urlando e di nuovo cresce in lui la paura, il senso d’impotenza, il comportamento remissivo.
Nuova inversione di ruolo
Riproponiamo a Davide l’inversione di ruolo con il padre. Ora abbiamo il nostro Davide/padre che dialoga con Marco/se stesso. In qualità di padre vede innanzi a sé un bambino (se stesso) impaurito ed impotente.
Un rivissuto emozionale così pregnante spalanca le porte alla rivisitazione di vecchi nodi esistenziali irrisolti ed attiva grosse risorse nella rielaborazione del nodo traumatico.
Con queste tecniche i contenuti sono espressi oltre che narrati. Il rivissuto è molto più vicino al vissuto originario di quanto lo sia la narrazione. Mentre drammatizza l’evento, il paziente attiva percorsi cerebro-neuronali diversi da quelli attivati durante il racconto dell’evento con una tecnica puramente verbale.
Tutto ciò cambia completamente il modo di gestire il colloquio clinico. Il terapeuta ha degli elementi in più molto utili: oltre ai contenuti inconsci delle rappresentazioni psichiche può gestire i comportamenti e le azioni del paziente nel qui ed ora della terapia.
Catarsi
Spesso il ripercorrere l’evento traumatico drammatizzandolo, porta manifestazioni catartiche.
Queste manifestazioni rappresentano dei momenti di intensa spontaneità, irrimediabilmente veri, molto utili al processo terapeutico. Una catarsi non può essere falsa. Il paziente si trova di fronte a se stesso in un contesto di forte sollecitazione emotiva e mette in atto scenari che difficilmente avrebbero trovato la via della parola. Vissuti difficili da esperire e ben nascosti dietro meccanismi di difesa. Con il dispositivo dello psicodramma la catarsi diventa un efficace strumento di lavoro.
Gestione del Transfert
Come dicevamo, nella maggior parte delle terapie, il terapeuta sarebbe impegnato nell’opera di rinviare a Davide quanto emerso, per farlo dialogare con parti di sé rimosse.
Con il dispositivo dello psicodramma nel colloquio clinico viene utilizzata la lateralità del transfert. Il transfert sul terapeuta permane, come da contratto originario, ma l’investimento spostato al gruppo ne consente la lateralizzazione. Il paziente può far emergere il suo preconscio lasciando libero il terapeuta dal confronto diretto. Il terapeuta, svincolato dal transfert diretto, può occuparsi contemporaneamente della gestione degli aspetti intersoggettivi e transsoggettivi dei membri del gruppo e non solo del loro mondo interno. Associazioni, commenti ed eventuali interpretazioni, poiché enunciati dagli altri partecipanti, sono liberi dagli investimenti e dal peso transferale che portano gli interventi degli analisti. Sono scambi da IO ad IO più liberi, ossia più facilmente suscettibili di essere recepiti o rigettati, accettati o rifiutati. Gli scambi tra i membri del gruppo vengono da partner di una fantasmatica condivisa.
Il transfert laterale che la psicoterapia di gruppo consente facilita questo processo perché offre al paziente la possibilità di esprimersi abbandonandosi alla propria pulsionalità interna senza la paura di distruggere il terapeuta; al limite mette in difficoltà il gruppo, ma questo è un investimento secondario, e comunque il paziente sa che il gruppo può reggere.
Tale processo è ampiamente rafforzato dal dispositivo dello Psicodramma in quanto, grazie alla mediazione dell’IO ausiliario, vengono lateralizzate le comunicazioni dirette (non solo le meta comunicazioni).
Il paziente è completamente libero di esprimersi; quando si rivolge a compagni di gruppo si sente autorizzato ad esprimersi liberamente perché le persone a cui si rivolge sono state scelte da lui appositamente per rappresentare sue parti. Non ha remore espressive nella relazione “tanto è un gioco”.
Nella gestione della nevrosi da transfert, il terapeuta può rispettare la regola di Fenichel che vuole che “il terapeuta non deve stare al gioco”, ma la supera perché può permettersi di “stare al gioco senza giocarlo”. Il terapeuta sta al gioco ma lo fa giocare all’IO ausiliario. Il paziente può metacomunicare con il terapeuta libero dal vincolo del rapporto diretto: la persona reale che agisce con il paziente è un altro paziente o un oggetto simbolico.
Psicoterapia individuale
Facciamo solo un breve cenno alla Psicoterapia individuale nella quale vengono applicate le stesse tecniche qui descritte.
Il nostro Davide avrebbe narrato la sua storia, poi avrebbe collocato il suo datore di lavoro sulla sedia vuota di fronte iniziando a parlargli.
Con la tecnica dell’inversione di ruolo avrebbe invertito i posti sedendosi sulla sedia di fronte immaginando se stesso sulla sedia vuota e, nei panni di datore di lavoro, avrebbe risposto a se stesso.
Con la tecnica del soliloquio avrebbe verbalizzato le emozioni che provava.
Con la tecnica dell’associazione avrebbe sostituito il datore di lavoro con il Padre.
Con la successiva inversione di ruolo avrebbe incontrato emotivamente il padre. Ecc…
Ovviamente la gestione del colloquio clinico sia negli aspetti funzionali che metacomunicativi sarebbero stati ben diversi, ma non entriamo nel merito in questa sede.
Passaggio al gruppo
Tutti i pazienti iniziano la terapia con un percorso individuale, solo dopo una prima fase, che può variare da caso a caso, passano al gruppo.
Quando siamo sicuri che il passaggio possa essere accolto con successo, lo proponiamo, escludendo situazioni nelle quali il gruppo è assolutamente da evitare, come ad esempio in presenza di difese troppo forti (la frammentazione proiettiva determinerebbe una molteplicità paranoica) o tipologie psicotiche (come abbiamo già visto i gruppi hanno un potere psicotizzante).
Il passaggio al gruppo è un momento critico e delicato, il setting individuale deve già essere diventato un contenitore sicuro per poter tollerare la conflittualità intra-psichica.
Già la sola proposta di passaggio al gruppo evoca lo sforzo inter-soggettivo del paziente. Il paziente può non reggere il carico, facendo prevalere il primordiale bisogno diadico del rapporto individuale alla lotta tra fratelli per la conquista dell’affetto del genitore. Se ancora non è in grado di sopportare la sfida evolutiva si sentirà incompreso. Il rischio più grave è l’interruzione della terapia. Anche nel caso che continui la terapia individuale, il terapeuta perderà temporaneamente la gestione della relazione. Ha fatto sentire al paziente di non essere un contenitore sicuro, il paziente ha dovuto prendere da solo delle decisioni per la sua salute.
Quindi il terapeuta deve essere sicuro che il paziente abbia superato il bisogno del rapporto diadico narcisistico. In tal caso il passaggio al gruppo può essere proposto come una sorta di riconoscimento del successo terapeutico raggiunto.
Dimissione
Per concludere farò qualche riflessione sulla conduzione del colloquio clinico nella fase della dimissione.
L’ultimo colloquio viene studiato molto meno del primo. Il tema è complesso e dibattuto.
Nel 1939, alla morte di Freud, sui suoi scrittoi londinesi restavano incompiuti i carteggi del saggio “Analisi terminabile e interminabile”, una sorta di involontaria metafora ontologica che lasciava aperto il dibattito sulla fine della terapia. L’ultimo incontro non è solo un atto conclusivo ricco di emozioni e vissuti particolari, ma un momento decisivo per l’intero iter terapeutico che richiede una gestione specifica del colloquio clinico. Il fine è quello di far uscire di scena il terapeuta, di rafforzare e stabilizzare i cambiamenti avvenuti negli anni, di restituire al paziente la delega che si era assunto con la presa in carico avvenuta con il contratto terapeutico e di dimettersi da garante del suo cambiamento.
Un compito difficile in un momento strutturalmente paradossale. La fine della terapia è di per sé un paradosso. Il naturale coronamento di un’esperienza relazionale così intensa consiste nella sua morte. Noi dobbiamo essere i coprotagonisti di questa conclusione.
Fase post terapica
Il paziente non avrà più il vecchio riferimento concreto e reale a cui far sapere le sue storie. Torna a vagare nel mondo in compagnia di se stesso. Spesso mi sono domandato cosa resta di questa esperienza così particolare.
Cosa si prova dopo la separazione? Cosa gli rimane di noi? E cosa gli accade dopo un mese, dopo un anno, dopo 10 anni? Cosa realizza la memoria?
Concludo con parole tratte da un film; sono le riflessioni di una giovane donna in crisi coniugale che inaspettatamente vive un’esperienza affettiva con un anziano signore.
Tale esperienza le porterà mutamenti che risulteranno risolutivi nella sua vita.
Poi l’esperienza contingente si risolve e la protagonista ci regala i suoi vissuti successivi alla ripartita di lui.
Nel film la voce è quella di Giovanna Mezzogiorno, il testo di Ozpetek e Romoli, rispettivamente regista e sceneggiatore ed il film è “La finestra di fronte”.
“… Ho ancora bisogno di una tua parola,
di un tuo sguardo,
di un tuo gesto,
poi all’improvviso sento i tuoi gesti nei miei,
ti riconosco nelle mie parole.
Tutti quelli che se ne vanno ti lasciano sempre addosso un po’ di sé.
E’ questo il segreto della memoria?
Se è così allora mi sento più sicura
perché so che non sarò mai sola.”
Bibliografia
Freud S., Totem e tabù, Opere, Bollati Boringhieri, Torino, 2003.
Freud S., Il disagio della civiltà, Opere, Bollati Boringhieri, Torino, 2003.
Freud S., Analisi terminabile e interminabile, Opere, Bollati Boringhieri, Torino, 2003.
Gillieron E., Il primo colloquio in psicoterapia, Borla, Roma, 1998.
Lemoine G.eP., Lo psicodramma, Feltrinelli, Milano, 1973.
Kaes R., Le teorie psicoanalitiche di gruppo, Borla, Roma, 2006.
Kaes R. a cura, Lo psicodramma psicoanalitico di gruppo, Borla, Roma, 2001.
